Selectează o Pagină

Întrebarea pe care o pun mulți chiar de când țineam cursuri de codificare medicală era: “dar ce-i dom’le DRG-ul ăsta?”.

Păi DRG vine de la Diagnostic Related Groups și înseamna Grupe de Diagnostice Înrudite. Dar ele sunt înrudite mai mult economic decât clinic. De fapt, tot sistemul DRG are un rol mai mult economic decât unul medical. Unitatea de măsură în finanțare este ICM-ul sau Case Mix-ul, format din media valorii relative a cazurilor externate; dar nu intrăm in foarte multe detalii.

Important e că finanțarea are la baza sistemul DRG. Cel mai important parametru pentru utilizatorul aplicației e Valoarea Relativă, valoare reprezentată de punctajul care intră în calculul ICM-lui secției/spitalului și pentru care spitalele plătesc fie servicii de consultanță, fie pun presiune pe șefii de secții să le crească. Practic, utlizarea acestei aplicații va ajuta personalul de pe secții să calculeze valorile relative pentru fiecare pacient în parte și să înțeleagă parametrii care duc la formarea grupei DRG, implicit la o anumită Valoare Relativă și cum se schimbă ele în funcție de anumiți parametrii, iar, în final, să-și îmbunătățească indicatorii la raportare.

Primul pas e să facem diferența între grupa DRG, diagnostic ICD-10-AM și procedură. Toate 3 au o structură similară, o literă și niște cifre. La prima vedere, pentru un ochi neavizat, nu există nici o diferență. De fapt, sistemul e așa de alambicat încât e aproape imposibil să faci diferența între ele fără experiență. Cel mai important aspect e că deși seamănă între ele, în principiu, nu au nici o legătură. Un diagnostic de diabet de tip E10.12 – Diabet mellitus de tip 1 cu acetoacidoză, cu comă – nu are nici o legătură cu grupele DRG care încep cu litera E – Boli și tulburări ale sistemului respirator (E1012 – Proceduri majore asupra toracelui fără complicații catastrofale) si nici la procedurile care incep cu E si care se referă la proceduri din sfera ORL(E01102 – alte intervenții reparatorii asupra nasului). Sunt similare ca și coduri însă nu sunt la fel. Unde mai punem că de multe ori diagnosticele se scriu fără punct. Practic, singura diferențiere între ele se poate face prin locul unde sunt scrise, adică pe rubrica de diagnostice sau de proceduri.

Pentru grupa DRG există o anumită logică și ea trebuie înțeleasă.

  • Întotdeauna o grupă DRG începe cu o literă – care e corespondentă unui CMD (categorie majoră de diagnostic);
  • Al doilea caracter are legătură cu tipul cazului(1 – chirurgical, 2 – altele, 3 – medical);
  • Următoarele două carctere se referă la indexul grupei DRG pentru tipul de caz;
  • Ultimul caracter ne arată categoria de complicație.

În teorie există 5 nivele de complicatie ale cazului:

  • 0 – fară nivele de complicatie;
  • 4 – fară complicații;
  • 3 – cu complicații majore;
  • 2 – cu complicații severe;
  • 1 – cu complicații catastrofale.

În teorie, foarte puține grupe au nivelul mai mare de 2 sau 3 și nu sunt neapărat grupate așa. NCC-ul (Nivelul de complicație al cazului) este determinat de Nivelul de Complicație al Diagnosticului – NCD.

NCD-urile au apoximativ aceleași valori ca și NCC-urile dar în ordine inversă:

  • 1 se referă la complicație minoră;
  • 2 complicație majoră;
  • 3 complicație severă;
  • 4 complicație catastrofală;
  • 0 – subînțeles.

De reținut este totuși că pentru cazurile medicale nu există nici un diagnistic cu o complicație de nivel 4 doar pentru cele chirurgicale. În schimb, complicațiile se cumulează astfel că și un caz medical poate să fie catastrofal. Tocmai din această cauză, grouperul pentru calcularea NCC-ului, ia în considerare doar 2 cele mai mari NCD-uri. Totodată,  există posibilitatea ca uneori NCC-ul să fie determinat de tipul de externare – de exemplu în CMD 01 – bolilor neurologice dar și de alți parametri, ca vârsta sau tipul de externare.

Dar evident, ca la orice regulă, există și excepții, astfel că există diagnostice și proceduri care surclasează orice se introduce sau care scot cazul din gruparea regulată, acestea se verifică înainte de CMD –  aceste diagnostice se numesc Pre-CMD. Din punct de vedere al grupării există o mulțime de restricții, reguli și corelații. Tocmai din această cauză sunt extrem de puțini oamenii care înțeleg cum funcționează gruparea și mai puțini care pot să o explice la noi în România. Mai jos regăsiți un rezumat al logicii de grupare, realizat la modul general, astfel că e puțin probabil să vă iasă din prima încercare o grupare:

  1. Primul pas este să se verifice dacă se respectă minimele criterii ale pacientului: vârsta pozitivă, numărul de zile de internare pozitiv, etc.
  2. După care se verifică PreCMD – Dacă există proceduri de transplant, dacă pacientul e încadrat nou născut, dacă sunt boli legate de HIV, dacă vorbim de traheostomie sau ventialatie mecanică peste 96 de ore sau politraumă, detaliile acestea le găsiți în manualul de grupare volumul 1.
  3. Al treilea pas e să se determine CMD-ul diagnosticului principal. Un diagnostic principal poate fi în mai multe grupe dacă nu e un diagnostic de Nou Născut sau de naștere. Însă din diagnosticul principal exclusiv nu se poate determina nimic altceva. Sunt multe alte aspecte pentru determina Grupa DRG și implicit finanțarea.
  4. Următorul pas e să se verifice dacă este procedură semnificativă(în sala de operații sau de tip “altele” – biopsie, endoscopie, etc), iar dacă există, se verifică dacă ea este în același CMD cu cu diagnosticul principal. Practic, procedura semnificativă este mai „puternică” decât diagnosticul principal atunci când există.
  5. Penultimul pas înainte de gruparea efectivă este să se verifice parametrii: vârstă, sex, tip de externare, număr de zile de spitalizare. După ce se determină G-DRG – Grupul de diagnostice din care face parte cazul nostru.
  6.  Ultimul pas este să se determine nivelul de complicație. Se verifică toate diagnosticele secundare pentru G-DRGul respectiv, ce valoare de complicație au și se iau întotdeauna cele mai mari de 2. Înainte de a determina grupa se mai verifică și dacă diagnosticele respective nu se exclud între ele!

Sper ca v-am lamurit cât de cât. 🙂

Evident, toate aceste informații le găsiti în manualele de pe www.drg.ro.